Załącznik Nr 1do wniosku o stypendium szkolne 

Oświadczenie o  sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia

Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym wynosiły w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku:

Lp	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia	Miejsce pracy             

(należy wpisać nazwę zakładu pracy, gospodarstwo rolne, bezrobotny, inne – wpisać jakie)	Miejsce nauki 	Źródła dochodu     
                                 
(świadczenia z pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, dochód z gosp. rolnego, renta, emerytura, alimenty, działalność gosp. praca dorywcza,
inne- wymienić jakie)	Wysokość dochodu netto w zł za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku	
					(nazwa szkoły lub uczelni)	(system- dzienny, wieczorowy, zaoczny)			
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									
8									
9									
10									
Łączny dochód rodziny miesięcznie NETTO  wynosi :		
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie wynosi: 		

Świadoma/y/ odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
-	moja rodzina składa się z ........................... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym,
-	w miesiącu poprzedzającym  składanie wniosku moja rodzina osiągnęła następujący dochód: ................................ zł,
-	średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie  (zgodnie z powyższym oświadczeniem i załączonymi dokumentami) wynosi: ......................... zł,

                     	                                                                   _______________________________________________________________                                                   
                                                                                     				                                                                                                                                     /data i czytelny podpis wnioskodawcy/