Rychwał, dnia .........-.........-2008 r.

Nr ewidencyjny wniosku  O 4340/............../2008

BURMISTRZ GMINY  I  MIASTA
                     RYCHWAŁ

WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM – ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 2008/2009

Wnioskodawca:

imię i nazwisko:__________________________________________________________________________________________

adres:___________________________________________________________________________________________________

telefon kontaktowy:_______________________________________________________________________________________

Dane o uczniu:

imię i nazwisko:__________________________________________________________________________________________

adres stałego zameldowania:________________________________________________________________________________

adres zamieszkania, gdy jest inny niż adres zameldowania:________________________________________________________

data i miejsce urodzenia:___________________________________________________________________________________

Nr PESEL:______________________________________________________________________________________________

Dane o szkole:

Nazwa szkoły: ___________________________________________________________________________________________

Typ szkoły:______________________________________________________________________________________________
(szkoła podstawowa, gimnazjum, l. ogólnokształcące, l. profilowane, l. zawodowe, technikum, zsz, inny – wymienić jaki)

Klasa w roku szkolnym 2008/2009 ___________________________________________________________________________

Adres szkoły:____________________________________________________________________________________________

Wnoszę o przyznanie pomocy materialnej – zasiłku    szkolnego  w formie:

•	całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach realizowanych poza szkołą,

•	pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników,

•	całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem  zamieszkania (w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 4, ustawy o systemie oświaty                              Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami)

•	świadczenia pieniężnego (w przypadkach o których mowa w art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty             Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami)

Zapłata powinna nastąpić:
•	w kasie Urzędu Gminy i Miasta w Rychwale,
•	na  poniższy rachunek bankowy:  

Uzasadnienie wniosku:

Uczeń znajduje się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, co wynika z załącznika nr 1.

Ponadto w rodzinie ucznia występuje:
•	bezrobocie,
•	niepełnosprawność,
•	ciężka  lub długotrwała choroba,
•	wielodzietność,
•	brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,
•	alkoholizm,
•	narkomania,
•	rodzina jest niepełna,
•	zdarzenie losowe: _____________________________________________________________________ .

Opis sytuacji ucznia:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uczeń:
•	otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
•	nie otrzymuje innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.

Rodzina ucznia:
•	korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, innych niż zasiłek rodzinny wraz z dodatkami,
•	nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, innych niż zasiłek rodzinny wraz                          z dodatkami,

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
•	oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia – załącznik nr 1 do wniosku
•	zaświadczenie z zakładu pracy o dochodzie netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia                 wniosku, szt. ____
•	zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, szt. ____
•	zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy za rok 2008, szt. ____
•	zaświadczenie z urzędu pracy, szt. ____
•	książeczka bezrobotnego, szt. ____
•	aktualna decyzja o rencie lub odcinek, szt. ____
•	aktualna decyzja o emeryturze lub odcinek, szt. ____
•	wyrok sądowy mówiący o wysokości zasądzonych alimentów, szt. ____
•	zaświadczenie komornika o nieściągalności alimentów, szt. ____
•	zaświadczenie z uczelni, szt. ____
•	zaświadczenie ze szkoły, w przypadku ucznia pierwszej klasy szkoły ponadgimnazjalnej, gdy brak opinii dyrektora szkoły,  
•	orzeczenie o niepełnosprawności, szt. ____
•	zaświadczenie z urzędu skarbowego (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej), szt. ____
•	__________________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________________

Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233  Kodeksu karnego  za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i oświadczeniu o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie  pomocy materialnej o charakterze socjalnym  przez Urząd Gminy i Miasta w Rychwale dla potrzeb stypendium szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2001 r., Nr 101,                            poz. 926 z późniejszymi zmianami)

______________________________________________________________________
            /data i czytelny podpis wnioskodawcy/

OPINIA DYREKTORA SZKOŁY:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________                                                    __________________________________
/PIECZĘĆ  SZKOŁY/                                                                                   /PIECZĘĆ I PODPIS DYREKTORA/

INFORMACJA
POMOC MATERIALNA DLA UCZNIÓW O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Zasady udzielania pomocy materialnej dla uczniów o charakterze socjalnym reguluje Ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z  2004 r.,  Nr 256, poz. 2572) w Rozdziale 8a. Ponadto na podstawie art. 90f  ustawy o systemie oświaty rada gminy uchwala regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie danej gminy.
Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:
s t y p e n d i u m   s z k o l n e -  może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania ,niepełna rodzina.

z a s i ł e  k   s z k o l n y - może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, po złożeniu wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego wraz z udokumentowaniem okoliczności wymienionych  we wniosku, o zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące  od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie tego zasiłku, może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. 

Stypendium szkolne może być przeznaczone na:
- całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np. nauka języków obcych, zajęcia sportowe, taneczne, recytatorskie itp.,
- podręczniki szkolne,
- lektury szkolne,
- pomoce dydaktyczne – słowniki, encyklopedie, atlasy itp.,
- artykuły szkolne – zeszyty, piórniki, bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, kleje, ołówki, kalkulatory itp.,
- plecak szkolny, torbę szkolną,
- obuwie sportowe na wychowanie fizyczne (cena nie wyższa niż 100 zł)
- strój sportowy na wychowanie fizycznie
- przybory do nauki zawodu
- komputer, części do komputera, oprogramowanie, programy edukacyjne
- tusze do drukarek, 
- pokrycie kosztów abonamentu internetowego,
- biurko, krzesło do biurka,
- składkę na komitet rodzicielski, ubezpieczenie ucznia
- całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem stałego zamieszkania w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych

 Faktury, rachunki uproszczone muszą być imienne na rodzica lub ucznia, w przypadku obuwia i odzieży musi być zaznaczone, że jest to odzież i obuwie sportowe.
 	
Stypendium szkolne jest udzielane na cele edukacyjne, dlatego każda osoba otrzymująca stypendium ma obowiązek wykorzystać stypendium zgodnie z jego przeznaczeniem. Zakup codziennej odzieży i obuwia, umożliwiającego uczniowi uczęszczanie do szkoły (kurtka, buty) należy do zakresu pomocy społecznej i nie może być finansowany                 w ramach stypendium szkolnego. Stypendium szkolne nie może być przeznaczone na wsparcie materialne rodzin znajdujących się w ciężkiej sytuacji, w ich codziennej egzystencji, ale na pomoc uczniowi w dostępie do edukacji, wyrównywaniu jego szans edukacyjnych – pomimo niekorzystnej sytuacji finansowej rodziny.

Warunkiem ubiegania się o stypendium szkolne jest złożenie wniosku o przyznanie pomocy materialnej w Urzędzie Gminy i Miasta   w Rychwale w terminie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych –  do dnia 15 października danego roku szkolnego. Tylko w uzasadnionych przypadkach wniosek  o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu.

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów netto wszystkich członków rodziny         za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, czyli na przykład dla wniosku złożonego we wrześniu dochody za sierpień oraz dokumenty poświadczające status zawodowy wszystkich członków rodziny.

Wniosek składa rodzic albo pełnoletni uczeń, a także dyrektor szkoły, ponadto istnieje możliwość udzielenia stypendium    z urzędu.

Miesięczny dochód na jednego członka rodziny  uprawniający do otrzymania stypendium szkolnego nie może przekraczać kwoty 351,00 zł netto. Miesięczny dochód z jednego hektara przeliczeniowego wynosi 207,00 zł.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią powyższej informacji

_________________________________________________
           		 /data i czytelny podpis wnioskodawcy/