WZÓR
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
                                                          ......................, dnia .................. r.
                                                          (miejscowość)
Uwaga:
1.Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................................,
                                                                    (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .................................................. w ……………………………………………….................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................,
                                                (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej
ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..........................................................................................
  ...........................................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..............................................................................................
  ...........................................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ........................................................................................................................................
  ...........................................................................................................................................................................
  ....................................... na kwotę: ...................................................................................................................

II.
1.Dom o powierzchni: ........................................ m2, o wartości: ........................................................................
  tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
2.Mieszkanie o powierzchni: .............................. m2, o wartości: .......................................................................
  tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
3 Gospodarstwo rolne:
  rodzaj gospodarstwa: ........................................, powierzchnia: .......................................................................
  o wartości: .........................................................................................................................................................
  rodzaj zabudowy: ..............................................................................................................................................
  tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      
  ...........................................................................................................................................................................
4.Inne nieruchomości:
  powierzchnia: ....................................................................................................................................................
  o wartości: .........................................................................................................................................................
  tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
  ...........................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .........................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
VI.
1.Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  - osobiście .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  - wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .............................................................................................................................................................................
2.Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................................................................
  - osobiście .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  - wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................
VII.
1.W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ..........................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  - jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................................
  - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................................
  - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................

  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................
2.W spółdzielniach:
.............................................................................................................................................................................
  - jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................................
  - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...............................................................................................
  - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
3.W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ..................................................................................
.............................................................................................................................................................................
  - jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................................
  - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................................
  - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .......................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .......................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

       .................................            							...............................
        (miejscowość, data)                             						         (podpis)
____________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej,            w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.